当院では患者様の不安を少しでもなくし、納得のいく正しい治療をおこなうため、出来るだけあなたとお話ししようと心がけています。

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ネットでクイック問診票 クイック問診票のご説明

えんどう歯科クリニックでは、歯に関するお悩みについて、ホームページ上よりご相談を承っております。


まずは、↓下記の「問診票」にご記入ください。


当クリニックにて内容をご確認させて頂きまして、担当スタッフよりご連絡させて頂きます。

問診票 ご記入ください。
「たかが歯」なんて思わないでください。歯も口も全て、あなたの体の一部なのです。当院ではみなさんの納得のいく正しい治療をおこなうため、また、少しでも不安をなくすために出来るだけあなたとお話ししようと心がけています。そのため、あなたの体質と病気のことを詳しく知りたいと考えています。どうぞお気軽にご記入ください。

*は必須項目となります。
・必要事項をご記入の上、[ 確認画面へ ] のボタンを押してください。
機種依存文字を入力すると、文字化けする場合がありますので、使用しないで下さい。
・お預かりした個人情報は、情報保護の方針に従い、該当する用途以外は一切使用いたしません。
・返信にはお時間がかかる事がございます。 あらかじめ、ご了承ください。
・また、問診表をダウンロードして診察の際、お持ちいただいても結構です。
  問診表ダウンロードはこちら(PDF)

 
 
 
性別  
  (例:000-0000)
 
  (半角英字)
  (半角英字)
確認の為、もう一度入力してください。
  (例:000-000-0000)

当院をお知りになったのは?  
 (ご紹介者名 :


 
どうなさいましたか?  



前回歯科医療を受けられたのは?   年  月前)
年  月前)
その時の感想は?  

診療についてご希望があれば  





予約についてのご希望があれば   来院できる時間帯  時頃  時頃
来院できる曜日
現在の健康状態は  
今までにかかった病気は  

次のようなことがありますか  

(薬品名:


現在飲んでいる薬はありますか  
以前に歯を抜いたことがありますか    その時異常はありましたか?

) }
血圧の状態は     最高: 最低:
※女性の方のみ   妊娠中ですか?   ヶ月)  
授乳中ですか?    
その他気になることやご希望がございましたら、ご記入ください。  

スマイルチェックシート

あなたはお自分の歯の本数をご存知ですか?  
現在の歯の本数は だと思う
あなたは80歳のときに、何本歯を残したいですか?  
私は80歳のときに 本歯を残したい
あなたはご自分の歯を残すために、定期的に歯のクリーニングを受けたいと思われますか?  
その理由は?
あなたはご自分の口もとが気になりますか?  
口もとが気になり始めたきっかけは何ですか?  
いつ頃から気になり始めましたか?  
あなたは次のどのことが気になりますか?   歯周病 (クリーン)


審美歯科 (ビューティー)

ホワイトニング(歯を白くする)に興味ありますか?  
予防医療:遺伝子検査(ゲノム検査)でガン・心臓病などの遺伝子の有無が分かります。(一生に一度の検診です。)  
美容に興味がありますか?(えんどうデンタルサロン)※ご家族の方で興味がある場合もチェックしてください  
 
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国際インプラント学会の最高地位 Diplimate(専門医)を授かりました。
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高濃度ビタミンC点滴医療認定医
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