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ネットでクイック問診票 クイック問診票のご説明

えんどう歯科クリニックでは、歯やお肌のお悩みについて、ホームページ上よりご相談を承っております。


まずは、↓下記の「問診票」にご記入ください。


当クリニックにて内容をご確認させて頂きまして、担当スタッフよりご連絡させて頂きます。

問診票 ご記入ください。
「たかが歯」なんて思わないでください。歯も口も全て、あなたの体の一部なのです。当院ではみなさんの納得のいく正しい治療をおこなうため、また、少しでも不安をなくすために出来るだけあなたとお話ししようと心がけています。そのため、あなたの体質と病気のことを詳しく知りたいと考えています。どうぞお気軽にご記入ください。

*は必須項目となります。
・必要事項をご記入の上、[ 確認画面へ ] のボタンを押してください。
機種依存文字を入力すると、文字化けする場合がありますので、使用しないで下さい。
・お預かりした個人情報は、情報保護の方針に従い、該当する用途以外は一切使用いたしません。
・返信にはお時間がかかる事がございます。 あらかじめ、ご了承ください。
・また、問診表をダウンロードして診察の際、お持ちいただいても結構です。
  問診表ダウンロードはこちら(PDF)

 
 
 
性別  
  (例:000-0000)
 
  (半角英字)
  (半角英字)
確認の為、もう一度入力してください。
  (例:000-000-0000)

当院をお知りになったのは?    (ご紹介者名 :
 (病院/診療所名 :

 
どうなさいましたか?  
どこがお痛みですか?   部位

どんなふうに?  

いつから症状がでていますか?   前から
熱がありますか?  
歯を抜いたことがありますか?  
そのとき異常はありましたか?    (どんな :
現在かかっている病気  
クスリを飲んで副作用がありましたか?   (どんなクスリで・・
これまでに大病をしたことがありますか?    (病名
治療の説明について  
治療に対する希望   治療範囲は


保険外での治療は
治療回数の希望  
(ただし、1回当たりの治療費の合計は高くなくることがあります。)

来院時間の希望  
入れ歯の方のみ
今の入れ歯はいつ作りましたか?
  年  月ごろ
女性の方はご記入ください   妊娠 ヶ月 出産後
 

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〒501-3803
岐阜県関市西本郷通
2丁目2番29号
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FAX:0575-24-6944
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一般歯科/矯正歯科/インプラント/審美歯科/ホワイトニング

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平日9:30~13:00/15:00~19:00
土曜9:30~13:00/15:00~18:00

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