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ネットで問診票

えんどう歯科クリニックでは、歯やお肌のお悩みについて、ホームページ上よりご相談を承っております。

まずは、↓下記の「問診票」にご記入ください。

当クリニックにて内容をご確認させて頂きまして、担当スタッフよりご連絡させて頂きます。

「たかが歯」なんて思わないでください。歯も口も全て、あなたの体の一部なのです。当院ではみなさんの納得のいく正しい治療をおこなうため、また、少しでも不安をなくすために出来るだけあなたとお話ししようと心がけています。そのため、あなたの体質と病気のことを詳しく知りたいと考えています。どうぞお気軽にご記入ください。

・*は必須項目となります。
・必要事項をご記入の上、[ 確認画面へ ] のボタンを押してください。
・機種依存文字を入力すると、文字化けする場合がありますので、使用しないで下さい。
・お預かりした個人情報は、情報保護の方針に従い、該当する用途以外は一切使用いたしません。
・返信にはお時間がかかる事がございます。あらかじめ、ご了承ください。
・また、問診表をダウンロードして診察の際、お持ちいただいても結構です。
　問診表ダウンロードはこちら（PDF）

お名前	※
フリガナ	※
生年月日	※
性別		男女
郵便番号		〒（例：000-0000）
ご住所
メールアドレス	※	（半角英字）
メールアドレス（確認用）	※	（半角英字）確認の為、もう一度入力してください。
ご連絡先電話番号		（例：000-000-0000）

当院をお知りになったのは？		知人・家族の紹介　（ご紹介者名：）他の医療機関からの紹介　（病院/診療所名：）タウンページチラシを見て看板を見て院前を通ってホームページを見てその他
どうなさいましたか？		歯がいたいムシ歯の治療をしたい義歯を入れたい歯ならびをなおしたい歯石をとってほしいその他
どこがお痛みですか？		部位右上奥歯前歯上左上奥歯右下奥歯前歯下左下奥歯
どんなふうに？		ズキズキ痛む痛んだりやんだりはれた出血する歯が動くその他
いつから症状がでていますか？		わからない今日昨日前から
熱がありますか？		ないある度わからない
歯を抜いたことがありますか？		ないある
そのとき異常はありましたか？		ないある　（どんな：）
現在かかっている病気		ない心臓病肝臓病腎臓病高血圧糖尿病その他
クスリを飲んで副作用がありましたか？		ないある（どんなクスリで・・）
これまでに大病をしたことがありますか？		ないある　（病名）
治療の説明について		いらないある程度で良い詳しくしてほしい
治療に対する希望		治療範囲は痛い所だけ治療したい悪い所は全部治療したい保険外での治療は希望しない必要であれば希望する希望する
治療回数の希望		なるべく来院回数を減らしてまとめて治療してほしい（ただし、1回当たりの治療費の合計は高くなくることがあります。）来院回数は増えても良いが、1回当たりの治療費を安くしてほしい
来院時間の希望		午前午後夜間月　火　水　木　金　土
入れ歯の方のみ今の入れ歯はいつ作りましたか？		年　月ごろ
女性の方はご記入ください		妊娠ヶ月　出産後日